Formularze i Druki

Wnioski oraz zaświadczenia niezbędne do uzyskania świadczeń:


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO I DODATKÓW


Wniosek o ustalenie prawa do zasiłki rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
-
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
-
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz.361, z późn. zm.)
-
Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
-
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
-
Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
-
Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu w z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym
-
Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania
-
Oświadczenie o ochronie danych osobowych
-
Oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną
-
Zaświadczenie lekarskie (o przebywaniu pod opieką medyczną)
-
Oświadczenie niezbędne dla prawidłowego nadania uprawnień zasiłkowych

ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE


Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
Oświadczenie

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (becikowe)


Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka
-
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
-
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz.361, z późn. zm.)
-
Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
-
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
-
Oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO


Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
-
Oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO


Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
-
Oświadczenie złożone pod odpowiedzialnością karną

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO


Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
-
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz.361, z późn. zm.)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO


Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego
-
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
-
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz.361, z późn. zm.)
-
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
-
Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

DODATEK MIESZKANIOWY i DODATEK ENERGETYCZNY


Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego + załączniki
Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego

ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE (Rodzina 500+)


Wniosek u ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego
-
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz.361, z późn. zm.)
-
Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
-
Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Autor: Gracjan Broda, Foto: Gracjan Broda

UWAGA!

Ośrodek Pomocy Społecznej w Dobrej uprzejmie informuje, że od dnia 1 sierpnia 2017 r. można składać wnioski o ustalenie uprawnień do:
zasiłku rodzinnego,
świadczenia wychowawczego (500 +)
świadczenia z funduszu alimentacyjnego
na nowe okresy zasiłkowe 2017/2018
Przyjmowanie wniosków odbywa się w godzinach pracy Ośrodka
poniedziałek 8-17, wtorek 8-15, środa-czwartek 7-15
Piątek pozostaje dniem bez obsługi interesanta;

Wnioski można składać przez Internet i za pośrednictwem Poczty Polskiej.
Wnioski złożone za pomocą platformy E-PUAP i systemów bankowych, przed dniem 1 sierpnia 2017 r. (decyduje data wygenerowana przez w/w systemy – tj. data zaakceptowania i wysłania wniosku drogą elektroniczną)
zostaną pozostawione bez rozpatrzenia

Krystyna Ryszkiewicz, kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrej

Ważne! Piątek, dniem bez obsługi interesantów!

Uprzejmie informujemy, iż każdy piątek w działach: Świadczeń Rodzinnych, Funduszu Alimentacyjnego oraz Świadczenia Wychowawczego jest dniem bez obsługi interesanta!